IMPORTANCIA DE LA SELECCIÓN DEL PACIENTE A LA HORA
RENTABILIZAR LOS HEMOCULTIVOS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS.
Martínez González, L.*; Domínguez Loureiro, P.*; Calvo López, R.**; Molina Poch,
F.***
*Residente MFyC A.D. A Coruña, **Servicio de Urgencias CHUAC, ***Servicio de
Microbiología CHUAC.
Complejo Hospitalario Universitario A Coruña. A Coruña.
INTRODUCCIÓN.
Con los hemocultivos intentamos diagnosticar cuál es el germen responsable de una
determinada patología en la que sospechamos un origen infeccioso. Nos indican
el germen y su sensibilidad a los distintos antibióticos. Se suelen extraer ante un
síndrome febril sin foco evidente o cuando éste se manifiesta en un enfermo con
determinadas patologías asociadas o es debido a una enfermedad que reviste
gravedad.
MATERIAL Y MÉTODOS.
Para nuestro estudio, se solicitó a los médicos del Servicio de Urgencias del CHUAC
(Complejo Hospitalario Universitario A Coruña) la recogida de datos de aquellos
pacientes a los que, bajo su criterio, se les debía realizar hemocultivos como parte de
su estudio complementario y, además, éstos fueran extraídos durante los primeros
momentos de ingreso en el servicio de urgencias, descartando aquellos extraídos
después de la primera atención cuando ya se había llegado a un diagnóstico o
después de un tiempo de evolución del proceso infeccioso. Así mismo, pedimos
que se especificara el motivo por el cual el facultativo decidía su extracción
(Inmunosupresión, tiritona, patología crónica, tumor, drogas parenterales, VIH, prótesis
Vasculares, etc.).
Una vez concluido el periodo de recogida de datos y desestimadas aquellas historias
que no cumplían los requisitos exigidos (fundamentalmente no haber especificado el
motivo de extracción), obtuvimos un total de 438 pacientes aptos para nuestro estudio.
De las historias clínicas de estos pacientes seleccionamos una serie de datos, tanto de
sus antecedentes personales (patología cardiovascular, diabetes, hepatopatía, EPOC,
antibioterapia previa, procesos invasivos previos…), como del episodio en urgencias
(Ingreso hospitalario, foco infeccioso sospechado, germen, antibioterapia, exitus,...).
Posteriormente, tras analizar nuestros datos y con la ayuda del Servicio de
Microbiología del CHUAC, comparamos nuestros resultados con los obtenidos durante
el mismo período de tiempo en todo el complejo hospitalario, consiguiendo establecer
ciertas diferencias significativas.
DISCUSIÓN-RESULTADOS.
En cuanto a la proporción de positividad, en el Servicio de Urgencias se obtuvo el
19.9%, frente al 9.87% de la totalidad del complejo hospitalario.
Cuando comparamos los gérmenes más frecuentemente aislados en los hemocultivos,
nos encontramos con los siguientes resultados:
• Urgencias: E. coli (46.6%), S. Pneumoniae (6.81%), S. aureus (2.27%), Ps.
aeruginosa (2.27%), K. pneumoniae (1.13%), otras basterias.
• Complejo Hospitalario: E. coli (21.3%), S. Epidermidis (15.9%), S. aureus
(8.9%), S. pneumoniae (4.4%), P. aeruginosa (4.14%), K. pneumoniae (3.26%),
S. hominis-hominis (2.6%), otras bacterias.
En nuestro servicio de urgencias los motivos de extracción que más se repiten a la
hora de solicitar un hemocultivo son el tener algún antecedente de inmunosupresión
(34%), tanto por causas de tratamiento quimioterápico, infección por VIH, trasplante,
seguido de tiritona (31.3%) y patología crónica (26%), en la que se incluyen
antecedentes de enfermedad cardiovascular, diabetes, etc. Pero a la hora de
comprobar qué motivo de extracción es en el que se encuentran más pruebas
positivas observamos que en los pacientes que presentaban tiritona, un 36.8% tenían
un resultado positivo y en los que había algún tipo de inmunosupresión, un 36.3%. En
tercer lugar aparece la patología crónica (21.8%) y más lejos la presencia de prótesis
vasculares y abuso de drogas parenterales (2.3% ambas).
Queríamos conocer si existía un paciente tipo en el cual cabría esperar una mayor
proporción de resultados positivos y encontramos que los pacientes diabéticos,
con más de 60 años presentaban mayor número de positivos; sin embargo no
encontramos ninguna asociación con pacientes que presentaban otras patologías
crónicas como hepatopatía, EPOC o enfermedades cardiovasculares.
Otro aspecto importante que tuvimos en cuenta a la hora de recoger los datos de las
historias de cada paciente, fue conocer si habían sufrido algún procedimiento invasivo
en los 30 días previos a la recogida de los hemocultivos. Al analizar los resultados
comprobamos que este antecedente no aumentaba la probabilidad de resultar
positivo, a si mismo la toma previa de antibioterapia tampoco resultó tener asociación
estadísticamente significativa.
Tuvimos en cuenta el foco que los médicos de urgencias sospechaban como
probable y lo comparamos con el diagnóstico definitivo confirmado en los pacientes.
Así obtuvimos un valor kappa del 0’805, que nos indica que existió una buena
orientación clínica en los pacientes. Con los resultados concluimos que el foco
sospechoso que con mayor probabilidad se confirmaba como diagnóstico era la
piel (97.2% confirmado), seguido de la afectación urinaria y respiratoria (91%), y
foco intraabdominal (68.2%). En un 76.7% de los casos en los que se desconocía el
foco probable, no se llegaba a confirmar ninguno, pero en un 11.6% de esos focos
desconocidos, resultaba una afectación urinaria y en un 8.1% se trataba de un foco
respiratorio.
Los pacientes que no eran subsidiarios de alta domiciliaria y requirieron ingreso,
con una resolución favorable de la clínica, mantuvieron una estancia media de 10
días. Los que por el contrario, la resolución final fue exitus, presentaron una estancia
media de 14 días. En relación a los exitus, destacar que el 56% de ellos presentaron
hemocultivo positivo y por lo tanto encontramos asociación, estadísticamente
significativa, entre ambas variables.
CONCLUSIONES.
La tasa de positividad de los hemocultivos del estudio se encuentra en el 19.9%,
lo que supone el doble de positividad con respecto a la totalidad del complejo
hospitalario, que presenta un porcentaje de positividad del 9.87%, cifra similar a la
reseñada en la literatura. Pero a pesar de que los hemocultivos de nuestro estudio
se extraían de pacientes a los que, por sus características clínicas, se les suponía
una mayor probabilidad de positividad, ésta solo alcanzó el 19.9%, lo que supone un
positivo de cada 5 hemocultivos retirados. Con una mejor selección del paciente al que
se le realizan hemocultivos doblaríamos la efectividad de esta técnica.