: REGISTROS DESA: ¿PODEMOS VER EL MASAJE EN RITMO DE FIBRILACIÓN VENTRICULAR?

domingo 17 abril 2011

REGISTROS DESA: ¿PODEMOS VER EL MASAJE EN RITMO DE FIBRILACIÓN VENTRICULAR?

Autores: Fernández Otero, E.; Carro Naveira, Mª J.; López Unanua, MC ; Castro Maestre, M ; Castro Trillo, J; Mosquera Castro, M.

Centro: Base Asistencial 061 de Lugo.

Introducción: Cuando se usa un desfibrilador semiautomático (DESA) en la comunidad gallega, se realiza un control de lo ocurrido, mediante la revisión del registro DESA por un grupo de médicos y dues asistenciales del 061 de Galicia. Siguiendo las nuevas recomendaciones AHA 2010 en Soporte Vital Básico con DESA ponemos especial énfasis en el control del masaje cardíaco, ya que el objetivo es conseguir compresiones torácicas de alta calidad. La frecuencia la podemos valorar cuando se observa la línea de masaje, la profundidad es más difícil ya que sabemos que no esta relacionada directamente con la amplitud de onda. Todo esto vemos que se complica cuando el ritmo de base es una fibrilación ventricular (FV), ya que entonces es difícil de ver la onda de masaje. Esto era una impresión que teníamos los que revisamos los registros, en este trabajo intentamos confirmarla  revisando casos DESA con  FV del último año.

Material y Métodos: Utilizamos 67 registros DESA creados en paradas cardiorespiratorias cuyo ritmo inicial detectado era una  FV. Los aparatos son DESA HEARTSTART  FR2, y el programa utilizado para la evaluación de los registros CODE RUNNER.                 Realizamos un estudio descriptivo retrospectivo de estos 67 casos DESA. Analizamos en los registros la calidad y número de las compresiones torácicas, atendiendo a: 1-visualización de la onda de masaje, 2- Y menos importante, la escucha del masaje (en ello tenemos en cuenta tanto el ruido de comprimir el tórax, como  la voz del técnico sanitario contando).

Discusión: Las nuevas recomendaciones nos recuerdan la utilidad de los dispositivos con mensajes interactivos durante la RCP, y que los datos que se recogen en los equipos de resucitación (por ejemplo el DESA) los utilicemos para mejorar la calidad de la RCP, dando información y formación al personal que interviene. Por eso nos parece interesante plasmar las dificultades de interpretación de los registros DESA a la hora de valorar el masaje ya que es una examen subjetivo por parte del personal que lo realiza .Es difícil  su análisis con ritmos como asistolia o la actividad eléctrica sin pulso, y algunas veces imposible cuando el ritmo es una FV.

Resultados: Del 1/09/2009 al 1/09/2010, evaluamos en el 061Galicia 67 casos de paradas cardiorespiratorias cuyo ritmo inicial es una FV. De estos registros no podemos utilizar 20, ya que tras la primera desfibrilación el paciente no vuelve a entrar en FV y no se realizan compresiones torácicas sobre este ritmo. De los 47 casos válidos sólo en 16 registros se ve la onda de masaje (34%,), no pudiendo verificar la onda en 31 casos (66%) ya que se confunde y solapa con el ritmo de FV. Es interesante también reseñar que en este último grupo  tampoco tenemos la ayuda de la escucha del masaje en 9 casos ( 29 % del grupo donde no encontramos onda de masaje).

Conclusiones: Con los dispositivos actuales no es posible la evaluación completa y objetiva  de la calidad de las compresiones torácicas en la RCP con DESA cuando el ritmo analizado es una FV.

IMPORTANCIA DE LA SELECCIÓN DEL PACIENTE A LA HORA

domingo 17 abril 2011

IMPORTANCIA DE LA SELECCIÓN DEL PACIENTE A LA HORA

RENTABILIZAR LOS HEMOCULTIVOS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS.

 

Martínez González, L.*; Domínguez Loureiro, P.*; Calvo López, R.**; Molina Poch,

F.***

*Residente MFyC A.D. A Coruña, **Servicio de Urgencias CHUAC, ***Servicio de

Microbiología CHUAC.

 

Complejo Hospitalario Universitario A Coruña. A Coruña.

 

INTRODUCCIÓN.

Con los hemocultivos intentamos diagnosticar cuál es el germen responsable de una

determinada patología en la que sospechamos un origen infeccioso. Nos indican

el germen y su sensibilidad a los distintos antibióticos. Se suelen extraer ante un

síndrome febril sin foco evidente o cuando éste se manifiesta en un enfermo con

determinadas patologías asociadas o es debido a una enfermedad que reviste

gravedad.

 

MATERIAL Y MÉTODOS.

Para nuestro estudio, se solicitó a los médicos del Servicio de Urgencias del CHUAC

(Complejo Hospitalario Universitario A Coruña) la recogida de datos de aquellos

pacientes a los que, bajo su criterio, se les debía realizar hemocultivos como parte de

su estudio complementario y, además, éstos fueran extraídos durante los primeros

momentos de ingreso en el servicio de urgencias, descartando aquellos extraídos

después de la primera atención cuando ya se había llegado a un diagnóstico o

después de un tiempo de evolución del proceso infeccioso. Así mismo, pedimos

que se especificara el motivo por el cual el facultativo decidía su extracción

(Inmunosupresión, tiritona, patología crónica, tumor, drogas parenterales, VIH, prótesis

Vasculares, etc.).

Una vez concluido el periodo de recogida de datos y desestimadas aquellas historias

que no cumplían los requisitos exigidos (fundamentalmente no haber especificado el

motivo de extracción), obtuvimos un total de 438 pacientes aptos para nuestro estudio.

De las historias clínicas de estos pacientes seleccionamos una serie de datos, tanto de

sus antecedentes personales (patología cardiovascular, diabetes, hepatopatía, EPOC,

antibioterapia previa, procesos invasivos previos…), como del episodio en urgencias

(Ingreso hospitalario, foco infeccioso sospechado, germen, antibioterapia, exitus,...).

Posteriormente, tras analizar nuestros datos y con la ayuda del Servicio de

Microbiología del CHUAC, comparamos nuestros resultados con los obtenidos durante

el mismo período de tiempo en todo el complejo hospitalario, consiguiendo establecer

ciertas diferencias significativas.

 

DISCUSIÓN-RESULTADOS.

En cuanto a la proporción de positividad, en el Servicio de Urgencias se obtuvo el

19.9%, frente al 9.87% de la totalidad del complejo hospitalario.

Cuando comparamos los gérmenes más frecuentemente aislados en los hemocultivos,

nos encontramos con los siguientes resultados:

• Urgencias: E. coli (46.6%), S. Pneumoniae (6.81%), S. aureus (2.27%), Ps.

aeruginosa (2.27%), K. pneumoniae (1.13%), otras basterias.

• Complejo Hospitalario: E. coli (21.3%), S. Epidermidis (15.9%), S. aureus

(8.9%), S. pneumoniae (4.4%), P. aeruginosa (4.14%), K. pneumoniae (3.26%),

S. hominis-hominis (2.6%), otras bacterias.

En nuestro servicio de urgencias los motivos de extracción que más se repiten a la

hora de solicitar un hemocultivo son el tener algún antecedente de inmunosupresión

 (34%), tanto por causas de tratamiento quimioterápico, infección por VIH, trasplante,

seguido de tiritona (31.3%) y patología crónica (26%), en la que se incluyen

antecedentes de enfermedad cardiovascular, diabetes, etc. Pero a la hora de

comprobar qué motivo de extracción es en el que se encuentran más pruebas

positivas observamos que en los pacientes que presentaban tiritona, un 36.8% tenían

un resultado positivo y en los que había algún tipo de inmunosupresión, un 36.3%. En

tercer lugar aparece la patología crónica (21.8%) y más lejos la presencia de prótesis

vasculares y abuso de drogas parenterales (2.3% ambas).

Queríamos conocer si existía un paciente tipo en el cual cabría esperar una mayor

proporción de resultados positivos y encontramos que los pacientes diabéticos,

con más de 60 años presentaban mayor número de positivos; sin embargo no

encontramos ninguna asociación con pacientes que presentaban otras patologías

crónicas como hepatopatía, EPOC o enfermedades cardiovasculares.

Otro aspecto importante que tuvimos en cuenta a la hora de recoger los datos de las

historias de cada paciente, fue conocer si habían sufrido algún procedimiento invasivo

en los 30 días previos a la recogida de los hemocultivos. Al analizar los resultados

comprobamos que este antecedente no aumentaba la probabilidad de resultar

positivo, a si mismo la toma previa de antibioterapia tampoco resultó tener asociación

estadísticamente significativa.

Tuvimos en cuenta el foco que los médicos de urgencias sospechaban como

probable y lo comparamos con el diagnóstico definitivo confirmado en los pacientes.

Así obtuvimos un valor kappa del 0’805, que nos indica que existió una buena

orientación clínica en los pacientes. Con los resultados concluimos que el foco

sospechoso que con mayor probabilidad se confirmaba como diagnóstico era la

piel (97.2% confirmado), seguido de la afectación urinaria y respiratoria (91%), y

foco intraabdominal (68.2%). En un 76.7% de los casos en los que se desconocía el

foco probable, no se llegaba a confirmar ninguno, pero en un 11.6% de esos focos

desconocidos, resultaba una afectación urinaria y en un 8.1% se trataba de un foco

respiratorio.

Los pacientes que no eran subsidiarios de alta domiciliaria y requirieron ingreso,

con una resolución favorable de la clínica, mantuvieron una estancia media de 10

días. Los que por el contrario, la resolución final fue exitus, presentaron una estancia

media de 14 días. En relación a los exitus, destacar que el 56% de ellos presentaron

hemocultivo positivo y por lo tanto encontramos asociación, estadísticamente

significativa, entre ambas variables.

 

CONCLUSIONES.

La tasa de positividad de los hemocultivos del estudio se encuentra en el 19.9%,

lo que supone el doble de positividad con respecto a la totalidad del complejo

hospitalario, que presenta un porcentaje de positividad del 9.87%, cifra similar a la

reseñada en la literatura. Pero a pesar de que los hemocultivos de nuestro estudio

se extraían de pacientes a los que, por sus características clínicas, se les suponía

una mayor probabilidad de positividad, ésta solo alcanzó el 19.9%, lo que supone un

positivo de cada 5 hemocultivos retirados. Con una mejor selección del paciente al que

se le realizan hemocultivos doblaríamos la efectividad de esta técnica.

 

COMPARACIÓN DEL TIEMPO DE DESFIBRILACIÓN

domingo 17 abril 2011

COMPARACIÓN DEL TIEMPO DE DESFIBRILACIÓN DURANTE EL TRASLADO EN AMBULANCIA CON DOS MÉTODOS DE MONITORIZACIÓN CONTINUA

 

Fernández López, M; López Unanua, MC; Freire Tellado, M; Iglesias González A: Fompedriña

Martínez M; Rasines Sisniega R.

Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia 061. Base medicalizada de Lugo

 

Introducción

Las guías europeas de resucitación de 2010 recomiendan la utilización de los parches de

desfibrilación, tanto como método de monitorización en situaciones peri-paro, como para dar el choque eléctrico, en lugar de las palas del desfibrilador, por sus ventajas en cuanto a seguridad, efectividad, y rapidez. Las ambulancias medicalizadas del 061 de Galicia, realizan los traslados para angioplastia urgente; en el caso de Lugo, se trata de traslados de 1 hora duración, por autovía. Nos preguntamos si en estos traslados, es preferible la utilización de parches de desfibrilación como método de monitorización continua, ante una eventual fibrilación ventricular en ruta.

El objetivo de este estudio es comparar el tiempo transcurrido desde que se toma la decisión de desfibrilar, hasta el primer choque, durante el traslado en ambulancia, con dos métodos de monitorización continua: electrodos ecg estándar y parches de desfibrilación.

 

Métodos

Reclutamos a 26 voluntarios con experiencia en el manejo del monitor desfibrilador. Se sitúan sentados en el asiento a la cabecera de la camilla, con la ambulancia parada, en contra del sentido de la marcha, con acceso al monitor y con el cinturón de seguridad puesto, y les presentamos de forma aleatoria dos casos simulados de fibrilación ventricular. En el caso 1 la monitorización se hace con electrodos ecg estándar y la desfibrilación se realiza con las palas del desfibrilador; en el caso 2 monitorización y desfibrilación se realizan a través de los parches de desfibrilación (electrodos

QUIK-COMBO-RTS) en posición anterolateral. Se emplea un simulador de arritmias Vital Sim; monitor desfibrilador Medtronic LIFEPACK 12 bifásico, con la energía preseleccionada a 200J, con un tiempo de carga de 5,63 segundos; maniquí Laerdal Megacode Kelly.

Hay un solo observador. El observador inicia la cuenta atrás a la voz de tres, dos, uno, tiempo (tiempo 1 o de inicio de la técnica) y anota la hora, minuto y segundo registrado en el monitor. El tiempo 2 o de finalización de la técnica, queda registrado en la impresión que realiza el monitor tras la descarga. El observador administra gel en la técnica de desfibrilación con palas (Caso 1).

En una segunda parte del estudio se recogen los tiempos de parada de la ambulancia (Renault Master dci 140) en autovia a 120 km/h (de 120 a 0 km/h)

 

Resultados

El tiempo medio transcurrido desde la el inicio de la técnica hasta la desfibrilación es de 23,46 segundos (5,29) en el caso 1 y de 8,96 segundos (1,43) en el caso 2, con una diferencia media de 14,5 segundos (5,57), IC 95% (12.25, 16.75)

Tiempo medio de parada de la ambulancia en autovía a 120 km /h: 17,75 segundos.

 

Discusión

En nuestro estudio, el tiempo hasta el primer choque en un caso de fibrilación ventricular es significativemente inferior con la utililzación de parches de desfibrilación para monitorización continua, en lugar de los electrodos ecg estándar, con un ahorro medio de 14,20 segundos con la ambulancia parada, y de 32 segundos si se produce durante el traslado por autovía a 120 km/h.

Las pruebas de detención de la ambulancia se efectuaron en las condiciones más favorables (meteorológicas y de tráfico), por lo que suponemos que el retraso en situación real es superior a  32 segundos. La principal limitación de este estudio, es que se hizo en las mejores condiciones, tanto en el caso de los voluntarios, al tratarse de un caso simulado, como de las circunstancias meteorológicas y de tráfico en las pruebas de dentención de la ambulancia. Los voluntarios, al ser sometidos a dos pruebas consecutivas de desfibrilación, no eran ciegos al objetivo del estudio, y

tampoco era ciego el observador, que recoge el tiempo 1, o de inicio de la técnica, y administra el gel en el caso 1. En una situación real de fibrilación ventricular en ruta, los parches puede tener ventajas: la posibilidad de desfibrilar en marcha, proporciona una inmediatez en el primer choque que las palas no pueden ofrecer, por la necesidad de realizar correctamente la maniobra con el vehículo completamente detenido. Si en la fibrilación ventricular cada minuto hasta el primer choque supone un 7-10% menos de supervivencia, y si como pensamos, la diferencia entre los dos métodos durante el traslado es superior a 32 segundos, parece razonable la utilización de parches

de desfibrilación como método de monitorización continua en los traslados para angioplastia, en lugar de los electrodos ecg estándar.

 

Conclusiones:

Utilizando parches de desfibrilación en monitorización continua, se da el primer choque 32 segundos antes que cuando se monitoriza con electrodos ecg estándar, durante el traslado en ambulancia.

Por la ventaja que puede suponer para la supervivencia, es recomendable la utilización de parches de desfibrilación para monitorización continua de pacientes que son trasladados en ambulancia para angioplastia

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